病歴・就労状況等申立書（記入例）

「病歴・就労状況等申立書」の記入例

　障害認定日（初診日から１年６ヶ月経過した日）から「１年を経過していない時点」での請求のケースです。
表面
「病歴・就労状況等申立書（表面）」の記入例です。

裏面
「病歴・就労状況等申立書（裏面）」の記入例です。

　障害認定日（初診日から１年６ヶ月経過した日）から「１年を経過していない時点」での請求のケースです。
表面
「病歴・就労状況等申立書続紙（表面）」の記入例です。