病歴・就労状況等申立書(記入例)
「病歴・就労状況等申立書」の記入例 をメール送信します。
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障害認定日請求のケース
「障害認定日から1年未満」
ご希望の方は、下をクリックしてください。お名前は記入不要です。メールアドレスだけ記入すれば、OKです。
- 「初診日から1年6ヶ月経過して」、且つ、「初診日から2年6ヶ月未満」のケース=「初診日から1年6ヶ月以上2年6ヶ月未満」のケース
または、下のアドレスをクリックしてください。
https://ws.formzu.net/fgen/S631591034/

「病歴・就労状況等申立書」の記入例です。
障害認定日(初診日から1年6ヶ月経過した日)から「1年を経過していない時点」での請求のケースです。
表面

裏面

「病歴・就労状況等申立書(続紙)」の記入例です。
障害認定日(初診日から1年6ヶ月経過した日)から「1年を経過していない時点」での請求のケースです。
表面

